清寒家庭訪視輔導紀錄表
家訪資料	訪視次數	第      次	
	訪 視 者		
	訪視時間	     年     月     日     時     分 至     時     分	
	訪視對象	□學生 □父親 □母親 □爺爺 □奶奶 □外公 □外婆 □其他        	
學生基本資料	學生姓名		班級座號	年  班  號			
	學生性別	□男   □女	出生年月日	年 月 日	導師姓名		
	監護人姓名		職業		聯絡電話		
	主要照顧者		關係		聯絡電話		
	家訪地址		
	家庭組成	□父母同住 □單親家庭(與   同住) □隔代教養 □其他        	
	經濟狀況	□清寒 □貧困 □低收入戶 □中低收入戶	
	居住環境	□租屋(租金      元) □平房 □公寓 □樓房(兩樓以上)	
訪視目標	□建立關係          □輔導支持             □分享問題解決方法
□收集資料          □提供福利服務資訊     □了解家庭（學校）環境
□澄清及核對資料    □提供親職教育資訊
□其他                                                           	
訪視紀錄		
訪視成果及建議		
註		
簽
核
用 印	訪視人員
(學校)		主任
(學校)		校長
(學校)