109年度教育部學產基金補助培訓具特殊專長弱勢學生計畫短片甄選基本資料表	
作品及參加者資料	
短片作品名稱		
參加學校名稱	學校名稱： 
計畫名稱： 
（若為同校不同團隊參加，請分別填寫報名表）	
主要聯絡人姓名		
主要聯絡人
通訊方式	聯絡電話：
聯絡手機：
E-Mail：	
團隊或短片簡介
（200字以內）		
V本校已詳細閱讀並同意「109年度教育部學產基金補助培訓具特殊專長弱勢學生計畫短片甄選計畫」規定。	
應檢附資料（請自我檢核並打勾）
V基本資料表正本1份　　V著作財產權授權使用同意書正本1份　　
V作品電子檔資料光碟片1份